Demande d'adhésion à l'A.S.B.L.

Nom :  
Prénom :  
Adresse email :  
Adresse :  
  rue:  
  code postal:  
  ville:  
  prov./dép.:   (facultatif)
  pays:  
Téléphone:   (facultatif)
Téléphone mobile:   (facultatif)
Cotisation:   Je verse la cotisation de 20€ sur le compte bancaire de l'A.S.B.L. (1)
 Je paie 20€ en espèces (2)
 Je paie 20€ par chèque (3)
(1) : numéro du compte bancaire : 979-2467114-21 (IBAN : BE17979246711421 - BIC : ARSPBE22)
(2) (3) : à envoyer (à vos risques et périls) à l'adresse suivante :
Secrétariat asbl l'Univers de Marc Wasterlain
Avenue Wanderpepen, 47
7130 Binche (Belgique)